花橋鎮人民政府：

　　我家居住在xx村組，現有人口xx人。由于現居住地地處山區、水源匱乏、交通極不方便、且現有房屋無法居住，家庭人均收入低，為農村建檔立卡貧困戶。為改變惡劣生存條件，盡快脫貧致富，經全家商議（以下5項措施只能選擇一項）：

　　①自愿申請搬遷到（安置點）新建房屋；

　　②自愿到場鎮購房；

　　③自愿在本村組購房；

　　④自愿到xx縣（區）xx鄉鎮（街道）親戚處去投親靠友等；

　　⑤因本人確實沒有自籌能力建房，自愿申請政府修建廉租房、公租房（無所有權）方式解決住房問題。我戶屬建檔立卡貧困戶自愿申請享受易地扶貧搬遷有關優惠政策和資金補助，同時自愿拆出舊房退出原宅基地，并自覺遵守易地扶貧搬遷有關政策之規定，請予以批準！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日