工傷認定申請書樣本
你好，根據你的提問情況，我已經了解您是要一份工傷認定申請書樣本。
因此我參考了一些范本，整理如下：
工傷認定申請書樣本：
申請人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX， 是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。
被申請人：XX公司， 地址：XXX。
法定代表人：XXX 任XX職務 聯系電話：XXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致：
XX縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：XX
因此我參考了一些范本，整理如下：
工傷認定申請書樣本：
申請人：XXX， 性別X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍貫，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX， 是XX公司職工。 聯系電話XXXXX。
被申請人：XX公司， 地址：XXX。
法定代表人：XXX 任XX職務 聯系電話：XXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招聘進入該公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院治療，診斷為XX，現已住院治療XX個月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》第X條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致：
XX縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：XX
發布時間：2019-04-13 作者：大學生新聞網來源：大學生新聞網 瀏覽：
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