中心小學(xué)：

　　申請(qǐng)人： ，現(xiàn)年x歲，就讀x年級(jí)。因本人每天在學(xué)校與家之間往返需要花費(fèi)大量的時(shí)間，出于安全方面的考慮，也為了能更好的把精力集中于學(xué)習(xí)上，特此提出申請(qǐng)：20xx年春學(xué)期在學(xué)校住宿。

　　本人自愿申請(qǐng)?jiān)谛Ｗ∷蓿�并保證做到自覺遵守學(xué)生宿舍管理的各項(xiàng)要求、各項(xiàng)規(guī)章制度，保證住宿期間用水用電取暖安全，保證在寢室內(nèi)活動(dòng)、學(xué)習(xí)、就寢的自身安全， 希望老師能夠給予批準(zhǔn)，并自愿承諾以下幾點(diǎn)：

　　一、自愿提出申請(qǐng)，經(jīng)家長(zhǎng)和班主任同意后報(bào)學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批后方可在學(xué)校住宿。

　　二、自覺遵守《小學(xué)學(xué)生寢室管理規(guī)約》及有關(guān)規(guī)章制度，做到遵守紀(jì)律，愛護(hù)公物，講究衛(wèi)生，損壞公物自愿照價(jià)賠償。

　　三、假期間不得在校住宿，否則，發(fā)生一切安全事故由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

　　四、服從學(xué)生寢室管理的住宿調(diào)配和紀(jì)律管理。

　　五、住校學(xué)生本人若患有疾病（包含心理疾病），必須做到提前告知班主任，若班主任有事，則告知任何老師，若突發(fā)身體不適，第一時(shí)間告知班主任或?qū)W校任何老師，并主動(dòng)配合就診，確保安全。

　　申請(qǐng)人：

　　20xx年xx月xx日