學生姓名 性別 族別 出生年月 班級 家庭住址

　　家長姓名 聯系電話

　　我自愿申請到堰塘中學學生宿舍住宿，遵守宿舍管理的一切規章制度，聽從宿管老師的分工安排，尊敬師長，不在宿舍內外大小便，不攀爬窗戶、陽臺、扶梯、水塔;不從窗戶往外倒臟水、扔垃圾，不帶管制刀具、棍棒及易燃、易爆物品進入宿舍;不私自拆接宿舍內的電器，不私自安接電路和使用電器。

　　入住以后，講究衛生，隨時保持宿舍內清潔，并定期對走廊、過道、樓梯、洗漱間進行清理和打掃，定期擦試門窗、玻璃等。并且隨時注意不出安全事故。

　　進宿舍，愛護公共財物，損壞照價賠償，并保管好自己的財物，財物被盜自己負責。

　　住校期間，如果不遵守紀律，不按時作息，出現任何不安全事故，均由本人負責。

　　住校學生如有既往病史的，要自備應急藥品，否則出現意外，自己負責。

　　如違反學校管理的有關規章制度，則自己搬出學校宿舍，另找住處。

　　以上各條，如學生本人和家長無意見，則簽字后方可入住。

　　學生本人簽字：

　　學生家長簽字：

　　x年九月一日