XX村委員會：

　　具申請人系組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動能力，是一個完全依靠贍養的老人。妻子，生性忠厚，行動遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的`身上，20xx年肝膽突發結石，做了大片切除手術，現在更是需要調養，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔心他受不住。兒子讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重擔。

　　故申請被評為農村家庭低保戶。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　XX年X月X日