個人意外賠償申請書
賠償請求人:_________________姓名/單位名稱上海__________有限公司
法定代表人:_________________姓名張先生性別男/女職務_______________
賠償義務機關名稱:_________________上海市_______________區國家稅務局或上海市地方稅務局_______________區分局
法定代表人:_________________姓名李先生職務_______________
申請賠償的事實經過:_________________(簡明扼要)
賠償請求的`具體內容:_________________(據實填寫)
申請賠償的理由和根據:_________________(理由充分,依據準確)
賠償請求人(蓋章)
_______________年_____月_____日
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