尊敬的學校領導:

我是高三年級四班學生，因征得監護人同意過后，現向學校自愿申請走讀：即白天在學校學習并完成各項功課,晚上晚自習結束后回家睡覺。

同時做出以下承諾：

1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。

2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人負責。

3、本協議書一式兩份，學生監護人一份、高三年級一份。

4、本協議從簽字之日起生效。

監護人簽字：

聯系電話：

學生簽字：

日期：