工傷申請書范文匯總 篇17
　　申請人：王

　　x年xx月xx日

　　申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于x年x月xx日

　　被申請人：x公司。

　　法定代表人：

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項：依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：x公司于x年xx月xx日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳于xx年x月xx日在工作過程中，因導致陳，造成申請人陳受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇18
　　申請人：，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被告：x公司，地址：

　　法定代表人：任x職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年 月 日上班時間，因為公司發生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：

　　xx年x月x日

工傷申請書范文匯總 篇19
　　申請人：___有限公司，住所：___。聯系人：___，聯系電話：區號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費___元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：___

　　__月__日

工傷申請書范文匯總 篇20
　　x人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于11月4日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時提供相關資料。

　　x年xx月xx日因此延期申請，特此說明。

　　廣州市xx公司

　　x年x月x日

工傷申請書范文匯總 篇21
　　xx人力資源和社會保障局：

　　我司員工（身份證：）于xx月xx日因公出差，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于xx月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人傷勢嚴重，于xx醫院治療中，無法及時相關資料，因此延期申請，特此說明。

　　

　　年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇22
　　法定代表人：張鐵成

　　申請事項：

　　對冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。

　　事實與理由：

　　在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫學鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據錯誤、鑒定結論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。

　　一、該鑒定應當適用公安部發布的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，而不應當適用《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準。

　　《道路交通事故受傷人員傷殘評定》解決道路交通事故受傷人員的傷殘等級問題，解決侵權賠償問題；《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是解決職工工傷與職業病致殘等級問題，解決社會保險問題。《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》不適用于工傷和職業病之外的傷殘等級鑒定。國家技術監督局發布的《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》是在1996年頒布的，前言部分說明“本標準于1992年由勞動部、

　　衛生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準（試行）》【1】總則部分將該標準適用范圍規定十分明確，“本標準適用于職工中經當地勞動部門證明屬于工傷，或經衛生行政部門批準具有職業病診斷權的醫療衛生機構診斷為職業病后，經醫療單位確定醫療終結時，需進行傷殘醫療檢查及勞動能力鑒定者。”故《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經當地勞動部門證明屬于工傷，或有關部門診斷為職業病的才能在評殘時適用該標準。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償的傷殘鑒定，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標準更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應當參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》標準，顯然是錯誤的。

　　二、該鑒定事實與客觀嚴重不符，鑒定缺乏依據。

　　該鑒定依據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》七級第2條規定“截癱肌力 4 級”構成傷殘柒級。該項規定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現場檢查，沒有準確客觀的物理檢查和科學儀器檢查，而現場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結論沒有任何依據說明被鑒定人已經達到“截癱肌力 4 級”的程度，而鑒定依據“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結論所適用的標準是錯誤的。

　　三、該鑒定存在程序上錯誤。

　　被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結論沒有附有關機構和人員的鑒定資質。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。

　　綜上，河北省邢臺司法醫學鑒定中心作出地冀邢司法醫學鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇23
　　：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號：cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　申請人：

　　20年月日

工傷申請書范文匯總 篇24
　　申請人：嚴某，性別男，xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：。嚴某，男，xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： ，地址： ；電話： ；

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　申請人（簽字）：

　　20xx年x月x日

工傷申請書范文匯總 篇25
　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×公司職工，于×年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　××縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇26
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　x縣土地征用整理儲備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請人到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

工傷申請書范文匯總 篇27
　　申請人：

　　被申請人：.

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　請求事項：

　　依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　x縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　x縣勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷申請書范文匯總 篇28
　　申請人：X有限公司，住所：。聯系人：,聯系電話：區號-。

　　被申請人(受傷害職工)：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯系電話。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費X元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　

　　20xx年x月x日

工傷申請書范文匯總 篇29
　　申請人：王，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市xx區xx公司職工，住北京市xx區xx街道樓單元號，電話：被申請人：北京市有限責任公司地址：北京市xx區x街道號法定代表人：李職務：董事長電話：郵編：1000申請事項和理由：

　　申請人王訴被申請人有限責任公司工傷賠償一案，貴院于x年xx月xx日已審理完結，下達了[]x法民初字第號民事判決書，并于x年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市x有限公司在本判決書生效后xx日內賠償給王工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計x萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于x年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市xx區人民法院

　　申請人：王

　　x年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇30
　　個人工傷賠償申請書

　　申請人:陳某韉，男/女，漢族，生于x年x月xx日,住.

　　被申請人:x公司.

　　法定代表人:

　　委托代理人：有無都可

　　請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.

　　事實及理由:x公司于x年xx月xx日聘請申請人陳到該公司從事工作。陳于xx年x月xx日在工作過程中,因導致陳，造成申請人陳受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　勞動和社會保障局

　　申請人:

　　二oox年xx月xx日

　　申請工傷賠償個人可以單獨去社保局申請嗎?

　　是不能的，其中部分材料是需要單位蓋章的，比如工傷待遇審核表。沒有單位蓋章是申請不下來的。

　　1、工傷賠償包括工傷保險基金支付的治療費、康復費、住院期間生活費、以及傷殘一次性傷殘補助金和相應等級的津貼。單位支付員工工傷期間的工資，以及傷殘的一次性就業補助金，一次性醫療補助金根據地方法規確定支付方。

　　2、工傷待遇審核時在治療完畢或者勞動能力鑒定結果下達后，向社保遞交申請后下達的。主要資料有：工傷待遇審核申請表、醫療終結或者勞動能力鑒定表、病例、出院小結、醫療發票及住院清單、工傷認定書和本人身份證復印件。

　　3、受傷員工申請后在60日內下達待遇。

　　4、依據《社會保險法》

　　第三十八條因工傷發生的下列費用，按照國家規定從工傷保險基金中支付：

　　(一)治療工傷的醫療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)到統籌地區以外就醫的交通食宿費;

　　(四)安裝配置傷殘輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性醫療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養親屬撫恤金和因工死亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第三十九條因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：

　　(一)治療工傷期間的工資福利;

　　(二)五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(三)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金。

工傷申請書范文匯總 篇31
　　申請人：李x，漢族，生于19xx年X月XX日，系X有限公司職工，現住X125號，身份證號：電話：

　　被申請人：X有限公司，住所地:工業集中區。法定代表人：系該公司，總經理聯系電話：請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實與理由：

　　20xx年XX月XX日，申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療，期間住院天，花去醫療費用X元整。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人：

　　X年XX月XX日

工傷申請書范文匯總 篇32
　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人（簽字）：

　　x年xx月xx日

工傷申請書范文匯總 篇33
　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　事實和理由：

　　20xx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至20xx年2月10日止，第二次醫療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20xx年5月直至現在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：

　　1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月×8個月）；

　　3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應該返還押金5000元元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁。